初診予約・お問い合わせ

メディカクリニックへ初めての診察をご検討されている方は、下記項目へ入力をお願い致します。

お電話でのお問い合わせは「050-3734-5576」になります。
受付完了後、順次お日にちのご案内をさせて頂きます。

予約・お問い合わせフォーム

必須受診者氏名

必須受診者氏名フリガナ

任意相談者氏名(関係性)
必須メールアドレス

必須電話番号

必須受診者生年月日

※和暦でご記入ください

必須ご希望の診療科目

必須かかりつけ

任意かかりつけ詳細

※診療科や病名等

必須ご希望の連絡方法

任意1年半以内に知能検査(K式、WISC、WAIS等)を行い結果を持っている

※ギフテッドの診療ご希望の方のみご回答ください

必須現在のお困りごとやご相談内容についてご記載ください

任意予約希望日時

※予約状況により、ご希望の日時でのご案内が難しい場合がございます。ご了承ください。